Joe Nocera και Bethany McLean Η μεγάλη αποτυχία: Τι αποκάλυψε η πανδημία για το ποιον προστατεύει η Αμερική και ποιους αφήνει πίσω της εκφράζει πολλή κριτική για το έργο των ιατρικών ιδρυμάτων κατά τη διάρκεια της πανδημίας (και γενικότερα). Κατά καιρούς ακούτε ότι οι Ηνωμένες Πολιτείες δείχνουν γιατί η ελεύθερη αγορά υγειονομικής περίθαλψης δεν μπορεί να λειτουργήσει. (Παραδέχομαι, αυτό είναι ένα ειλικρινές ζήλο μου γιατί το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης που έχουμε στις Ηνωμένες Πολιτείες δεν βρίσκεται σε απόσταση ενός έτους φωτός από μια ελεύθερη αγορά. Ακόμα κι αν είστε πεπεισμένοι ότι μια ελεύθερη αγορά υγειονομικής περίθαλψης θα ήταν πράγματι μια τρομερή ιδέα, εξακολουθεί να είναι εξαιρετικά δεν είναι δίκαιο να λέμε ότι αυτό έχουμε στις Ηνωμένες Πολιτείες.) Για να είμαστε δίκαιοι, ο Nocera και ο McLean δεν περιγράφουν ποτέ το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης στις Ηνωμένες Πολιτείες ως παράδειγμα του καπιταλισμού της ελεύθερης αγοράς. Το πιο κοντινό που έρχονται σε αυτό το σύστημα είναι να το αποκαλούν μια «διεστραμμένη εκδοχή της οικονομίας της ελεύθερης αγοράς» ή μια «κάθαρμα μορφή καπιταλισμού».
Ιδού ένα τέτοιο παράδειγμα που δίνουν στην πράξη:
Ο δεύτερος λόγος που οι φτωχοί και ανασφάλιστοι καταλήγουν σε νοσοκομεία με δίχτυα ασφαλείας είναι μια σειρά από αποφάσεις δημόσιας πολιτικής που φαίνονται λογικές στη θεωρία, αλλά είναι και σκληρές και άστοχες στην πράξη. Πάρτε, για παράδειγμα, την απόφαση πολλών κρατών να μειώσουν τον αριθμό των νοσοκομειακών κλινών. Το έκαναν πιστεύοντας ότι λιγότερα κρεβάτια θα βοηθούσαν στον έλεγχο του αυξανόμενου κόστους για το Medicare και το Medicaid. Θεωρητικά αυτό έχει νόημα. Αλλά το παιχνίδι ήταν στημένο: το κλείσιμο των νοσοκομείων καθοριζόταν από την κερδοφορία τους, η οποία είχε ήδη καθοριστεί από τις κυβερνητικές πολιτικές αποζημίωσης.
Έτσι, όπως επισημαίνει ο Άλαν Σάγκερ, εμπειρογνώμονας διαχείρισης υγειονομικής περίθαλψης στο Πανεπιστήμιο της Βοστώνης, το κύριο αποτέλεσμα της εξάλειψης των κρεβατιών με το κλείσιμο ολόκληρων νοσοκομείων ήταν ο περαιτέρω διαχωρισμός των πλούσιων νοσοκομείων, που σπάνια υπέφεραν, από τα φτωχά νοσοκομεία, τα οποία επωμίστηκαν το μεγαλύτερο βάρος των περικοπών. . . Ήταν ένα κλασικό παράδειγμα πολιτικών που εφαρμόστηκαν από ελίτ που δεν θα επηρεάζονταν ποτέ από αυτές και επιβλήθηκαν σε ανθρώπους που δεν είχαν λόγο στην απόφαση.
Το αποτέλεσμα αυτής της πολιτικής; «Στην πραγματικότητα, οι δαπάνες του Medicare έχουν πράγματι αυξηθεί». Γιατί αυτές οι κυβερνητικές πολιτικές που αποσκοπούσαν στη μείωση του κόστους τις αύξησαν στην πραγματικότητα; Να τι λένε οι συγγραφείς:
Η απάντηση ήταν πολύ απλή: ένα νοσοκομείο που θα μπορούσε εύκολα να κλείσει -ένα που είχε λίγη ή καθόλου δύναμη ή κύρος- δεν ήταν ένα νοσοκομείο που θα μπορούσε να εξοικονομήσει κρατικά χρήματα. Ο ίδιος αριθμός ατόμων θα χρειαστεί να πάνε στο νοσοκομείο. θα πρέπει απλώς να επισκεφτούν αυτό που είναι ακόμα ανοιχτό…
…Η ίδια εικόνα επαναλήφθηκε σε όλη τη χώρα. Εκατοντάδες νοσοκομεία σε μειονεκτικές περιοχές έκλεισαν, φαινομενικά για να εξοικονομηθούν χρήματα, αλλά ούτε το κόστος των νοσοκομείων ούτε το συνολικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης μειώθηκαν. Το μόνο που πραγματικά επιτεύχθηκε ήταν η μαζική μείωση των νοσοκομειακών κλινών σε περιοχές που τις χρειάζονταν.
Ενώ ο περιστασιακός αναγνώστης μπορεί γρήγορα να ξεπεράσει το βιβλίο και να καταλήξει στο συμπέρασμα ότι αποδεικνύει ότι οι αγορές δεν λειτουργούν στην υγειονομική περίθαλψη, μια πιο προσεκτική ανάγνωση των Nocera και McLean δείχνει ότι τα προβλήματα που επισημαίνουν προκύπτουν ακριβώς λόγω της περίεργης δομής των κυβερνητικών ρυθμίσεων. αγορά ιατρικών υπηρεσιών. Για ένα πλήρες βιβλίο σχετικά με αυτό το θέμα, δείτε την Christy Ford Chapin. Κρατώντας την Αμερική υγιή: Η δημόσια δημιουργία ενός εταιρικού συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Όπως λέει ο Chapin,
Οι ασφαλιστικές εταιρείες κατέχουν κεντρική θέση στην υγειονομική περίθαλψη. Οι ασφαλιστές αποφασίζουν ποιες υπηρεσίες και διαδικασίες είναι επιλέξιμες για κάλυψη συμβολαίου, επηρεάζουν τις αμοιβές των γιατρών και τα έσοδα των νοσοκομείων ορίζοντας αμοιβές αποζημίωσης και διαμορφώνουν ιατρικές πρακτικές απαιτώντας από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να ακολουθούν σχέδια θεραπείας για να λάβουν αποζημίωση. Πολλοί μελετητές θεωρούν αυτή τη δύναμη δεδομένη, πιστεύοντας ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ιδιωτική υγειονομική περίθαλψη. Ωστόσο, το μοντέλο της ασφαλιστικής εταιρείας ήταν μόνο μία επιλογή μεταξύ πολλών οργανωτικών επιλογών που θα μπορούσαν να δομήσουν την ιδιωτική αγορά. Σε σύγκριση με εναλλακτικές ρυθμίσεις, το μοντέλο της ασφαλιστικής εταιρείας παρέχει υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης λιγότερο αποτελεσματικά και πιο ακριβά.
Πώς λοιπόν οι ασφαλιστικές εταιρείες απέκτησαν τόσο κυρίαρχο ρόλο στην υγειονομική περίθαλψη; Η πολιτική, όχι η λογική της αγοράς, έχουν τοποθετήσει τις ασφαλιστικές εταιρείες στο επίκεντρο της αμερικανικής υγειονομικής περίθαλψης.
Ο Chapin δείχνει ότι το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης που υπάρχει στην Αμερική δεν εξελίχθηκε στη σημερινή του μορφή, επειδή έτσι είναι φυσικά οργανωμένη η αγορά υγειονομικής περίθαλψης. Διαρθρώθηκε, βήμα προς βήμα, από την κορυφή προς τα κάτω, μέσα από μια ατελείωτη σειρά πολιτικών και πολιτικών μεταρρυθμίσεων που δημιούργησαν ένα σύστημα με τον χειρότερο δυνατό συνδυασμό κινήτρων για όλα τα εμπλεκόμενα μέρη.
Ο Nocera και ο McLean το ξέρουν αυτό – αναφέρουν επιδοκιμαστικά το βιβλίο Υπερτιμημένο: Γιατί οι Αμερικανοί πληρώνουν πάρα πολλά για υγειονομική περίθαλψη γράφτηκε από τους Charles Silver και David Hyman και δημοσιεύτηκε από το Cato Institute, το οποίο υποστηρίζει ότι ο τρόπος με τον οποίο η κυβέρνηση ρυθμίζει και δομεί τις πληρωμές για την υγειονομική περίθαλψη έχει οδηγήσει σε ένα απίστευτα δυσλειτουργικό σύστημα. Οι Nocera και McLean γράφουν:
Πράγματι, τα ελαττώματα στο σύστημα πληρωμών -και η αποτυχία της κυβέρνησης να τα διορθώσει- ενθάρρυνε ουσιαστικά τα νοσοκομεία να εκβιάσουν την κυβέρνηση. Το κύριο πρόβλημα ήταν ότι ιστορικά τα νοσοκομεία πληρώνονταν για να κάνουν επεμβάσεις, και όσο περισσότερες επεμβάσεις έκαναν, τόσο περισσότερα χρήματα έβγαζαν. Ο νόμος του 1965 που δημιούργησε το Medicare και το Medicaid δεν άλλαξε τίποτα. Αντίθετα, αντί να περιορίσει το ποσό που θα πλήρωνε για μια επέμβαση, η κυβέρνηση συμφώνησε να πληρώσει τα νοσοκομεία με βάση το κόστος συν.
(Επιπλέον, οι Nocera και McLean πιστεύουν ότι το μοντέλο αμοιβής για υπηρεσία, στο οποίο «όσες περισσότερες διαδικασίες έκαναν, τόσο περισσότερα χρήματα έβγαλαν») είναι μια σημαντική αιτία δυσλειτουργίας στην υγειονομική περίθαλψη. Και το πάνε. κάτι – όπως εύστοχα το θέτει ο Jonathan Gruber: «Το πρόβλημα συνοψίζεται καλύτερα με το ρητό: Όταν ένας γιατρός σας λέει πόση ιατρική φροντίδα πρέπει να πάρετε, είναι σαν ένας κρεοπώλης να σας λέει πόσο κόκκινο κρέας να φάτε. Τι αντιμετωπίζουμε; Οι Ηνωμένες Πολιτείες είναι ένα κατεστραμμένο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης όπου οι γιατροί και οι πάροχοι αμείβονται με βάση το πόση περίθαλψη παρέχουν και όχι με βάση το πόσο υγιείς σας κάνουν». ως αποτέλεσμα της κυβερνητικής ρύθμισης, όπως αναφέρει ο Chapin στο βιβλίο του.)
Για να το θέσω απλά, η μέθοδος κόστους-συν λειτούργησε κάπως έτσι. Η κυβέρνηση θα πληρώσει στα νοσοκομεία ό,τι «κοστίζει» η εκτέλεση μιας συγκεκριμένης επέμβασης, συν ένα επιπλέον ποσοστό. Ας πούμε 10% για να είναι πιο εύκολο να μετρηθούν. Έτσι, εάν το νοσοκομείο εκτελούσε τη διαδικασία για 100 $, η κυβέρνηση θα πλήρωνε στο νοσοκομείο 110 $ και το νοσοκομείο θα λάμβανε 10 $ για τη διαδικασία. Αλλά αν το νοσοκομείο είχε ξοδέψει 1.000 $ για να εκτελέσει τη διαδικασία, η κυβέρνηση θα είχε πληρώσει στο νοσοκομείο 1.100 $ – ένα κέρδος $100 αντί για ένα κέρδος $10. Αυτή η μέθοδος πληρωμής έδωσε στα νοσοκομεία ένα πολύ ισχυρό κίνητρο να διογκώσουν το κόστος όσο το δυνατόν περισσότερο—κάτι που συνέβη.
Ένα παρόμοιο θέμα σημειώθηκε σε ένα επεισόδιο του EconTalk όπου ο Ρας Ρόμπερτς πήρε συνέντευξη από τον Κιθ Σμιθ από το Χειρουργικό Κέντρο της Οκλαχόμα. Ο Michael Huemer συνόψισε το πρόβλημα:
Αργότερα στο podcast, περιγράφει μερικές από τις απάτες που συμβαίνουν στον κλάδο. Όταν τα νοσοκομεία ισχυρίζονται ότι αμείβονταν ελάχιστα (ο ασθενής δεν πλήρωσε το πλήρες κόστος της θεραπείας), λαμβάνουν χρήματα από την κυβέρνηση. Ακούγεται λογικό, έτσι δεν είναι; Θα πρέπει να ανταμειφθούν για την καλή τους δουλειά.
Αυτό οδήγησε τα νοσοκομεία να αυξάνουν τις τιμές σε παράλογα επίπεδα, ώστε να μπορούν τακτικά να ισχυρίζονται ότι πληρώθηκαν μόνο ένα κλάσμα του κόστους, ώστε να μπορούν να πάρουν περισσότερα χρήματα από την κυβέρνηση.
Τα νοσοκομεία συνάπτουν συμφωνίες με ασφαλιστικές εταιρείες στις οποίες η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει μόνο ένα μέρος της παράλογα διογκωμένης τιμής. Αυτό είναι ωραίο και για τις ασφαλιστικές εταιρείες, επειδή τους επιτρέπει να ισχυρίζονται ότι έχουν διαπραγματευτεί απίστευτες εκπτώσεις (όπως έκπτωση 80% ή 90%) για τους πελάτες τους. Καθιστά επίσης απαγορευτικά ακριβό για τον ασθενή τη λήψη περίθαλψης χωρίς ασφάλιση, κάτι που ταιριάζει και στις ασφαλιστικές εταιρείες.
Τώρα μπορείτε να δείτε πώς συμπεριφέρονται τα νοσοκομεία ή οι ασφαλιστικές εταιρείες ως απάντηση σε αυτούς τους κανόνες και να πιστεύετε ότι αξίζουν καταδίκη. Και μπορείτε επίσης να διαβάσετε τι λένε οι Nocera και McLean και να αισθανθείτε το ίδιο για τις ενέργειες των διαφόρων οργανισμών υγειονομικής περίθαλψης που περιγράφουν. Αλλά θα πρότεινα ότι αυτή είναι η λάθος αντίδραση. Για να παραθέσω ένα παλιό ρητό που άκουγα συχνά στα νεότερα μου χρόνια: μην μισείς τον παίκτη, μισείς το παιχνίδι. Εάν η κυβέρνηση γράψει ένα σύνολο κανόνων που δίνει έντονο κίνητρο στις επιχειρήσεις να διογκώσουν το κόστος και, στη συνέχεια, οι επιχειρήσεις ανταποκριθούν σε αυτό το κίνητρο αυξάνοντας το κόστος, η καλύτερη απάντηση είναι να μην φωνάξουμε τις επιχειρήσεις επειδή ανταποκρίνονται στα κίνητρα που της δίνονται. Αντίθετα, θα πρέπει να στεναχωριέστε με τους ανθρώπους που έγραψαν το εγχειρίδιο κανόνων και δημιούργησαν αυτά τα κίνητρα.
(1 ΣΧΟΛΙΟ)
